近日，我院智库决策咨询成果《江苏医联体建设存在的问题及对策》首次被省委宣传部《智库专报》录用。该报告由健康江苏建设与发展研究院姚俊副研究员和赵俊教授共同完成，刊发于2017年第17期，并上报至有关领导参阅。
▲省《智库专报》版面截图
姚俊副研究员和赵俊教授指出，江苏以省级综合医改为契机探索多种形式的医联体建设并初显成效，但仍存在组建方式上重行政主导轻内在动力、内部整合上重临床轻资产、利益分配上重“单赢”轻“共赢”、配套政策上重技术层面轻激励机制等问题。今后一段时间应以资源优化配置和重塑分级诊疗格局为目标，紧扣医联体内分工与协作这一核心要素，在资源整合模式、利益分配机制、配套政策完善等方面提升政策精准度和有效性。
附：本期智库专报全文
转载自江苏智库网
江苏医联体建设存在的问题及对策
医联体建设是建立分级诊疗制度的重要抓手，是国际医疗体系发展和改革的趋势，也是近年来国家和省级综合医改工作的重要内容之一。
江苏是全国较早开展医联体建设探索的地区之一，早在 2009年南京市中大医院就与玄武区卫生局合作，形成了南京最早的医联体雏形。2015年作为全国第一个印发《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》的省份，江苏加快了医联体建设的步伐，出台了《关于推进纵向医疗联合体建设的指导意见》。目前，全省 13个设区市实现了医联体建设全覆盖，已建成医联体187家，其中妇幼健康服务联合体 20家。
江苏医联体建设存在的问题
江苏省医联体建设在全国启动较早，虽然取得了一些成效，但仍处于初步探索阶段，距离形成“以患者为中心、以健康为中心，预防、诊断、治疗到康复的一体化全链条医疗服务目标”仍有较大的差距，主要存在“四重四轻”的问题——
1、在组建方式上重行政主导轻内在动力。从目前江苏已经建立的医联体看，基本上都是公立的，而且在当地只有一家，大多数是由政府“拉郎配”，发展过程中行政干预较多，形成了一种三级医院“跑马圈地”的态势，医疗机构之间缺乏“整合”的内在动力。对于基层医疗机构来说基本没有选择权，无法根据区域内人口结构和疾病结构选择合适的三甲医院，一定程度上也损害了辖区居民的就医选择自主权。对于核心三级医院来说，在联合体内更多是在扮演承担社会责任的角色，缺乏激励机制。对于二级医院来说，期望与三级医院在医联体内形成诊疗资源互补的格局，而三级医院则希望二级医院承接一些有技术要求但经济价值较低的诊疗项目，两者之间存在较大的需求矛盾。在实际运行中，这种行政化为动力的组建方式容易导致相关医院之间的合作主要以追逐患者资源为目标，而在医疗资源共享上未能产生实质性效果。
2、在内部整合上重临床轻资产。医联体成立以后内部资源整合是关键，重点是对内部医疗资源进行统一调配、统一运行管理。目前江苏各种类型医联体内部整合的重点是医疗技术和设备方面等临床医疗服务领域，具体内容多是以信息化为基础开展检查检验结果共享互认、三级医院专家到基层机构坐诊、开展远程医疗合作等。但医联体内的医疗机构仍保留着原单位各自的法人地位，原利益补偿渠道没有改变，人、财、物等各项管理权限暂时保留在区域内各单位及上级主管部门，这意味着内部最重要的人员和资本两项根本性资产没有实现整合，也无法实现真正意义上的法人化治理和对医疗资源的统一管理，无法真正实现医联体内人员、服务和设备等资源整合与共享。
3.在利益分配上重“单赢”轻“共赢”。医联体内部不同层级医疗机构之间利益共同点不足，形成了“两头热中间冷”的格局：对于核心三级医院来说，可以通过优化疾病和患者就诊结构，使得优质资源创造更高的经济价值，这也导致医联体容易演变为核心医院的市场扩张，医联体内部的双向转诊成为变相的“虹吸”。对于基层卫生机构来说，可以提升服务能力，共享三级医院的优质资源，从而提高居民就诊依从性，增加服务量和收入水平。对于二级医院来说，一方面很难从基层卫生机构的向上转诊中增加服务量，另一方面在承接三级医院向下转诊患者的过程中，反而转向康复或养老等经济价值更低的专科服务，处于技术层次和医保额度“双失”的尴尬境地。
4、在配套政策上重技术层面轻激励机制。现阶段江苏医联体建设仍以技术为纽带的松散型为主，各地在配套政策上也更加强调管理、人事、药物等技术层面。比如，在基本药物使用和配备上兼顾基层医院与核心三甲医院间的用药衔接，在医联体内实施更加灵活的多点执业制度，柔性流动式的人才培养引进机制等。但这些配套政策并没有涉及到支付方式特别是医保支付方式这一核心激励机制，这就使得医联体内部双向转诊的内在动力不足，向服务需方提供整体性健康管理服务的动力也不足，最终使得医联体的整体效率不足以显现。从考核医联体的核心指标来看，仅考核核心三甲医院次均门诊和住院费用，很难分清是医联体改革的成效还是三甲医院自身加强管理控制医疗费用的结果。
促进江苏医联体更好发展的对策
1、发挥市场机制作用，最大可能实现资源优化配置。由于医疗服务市场的特殊性，始于 2015年的本轮医联体建设的核心推动力是行政力量，但这不能完全否定市场机制在优化资源配置中的作用。在医联体组建过程中，应充分考虑不同层级医疗机构的资源禀赋、服务地区居民的医疗需求和不同地区的经济社会整体发展规划这三项因素。一是要以不同层级医疗机构之间的需求互补代替优劣势互补，充分激发资源整合的内在动力；二是充分尊重二、三级医院的市场主体地位，不能盲目夸大其公益性属性，这两级医院在组成医联体时更多应遵循市场配置的原则；三是给予基层医疗卫生机构在不同医联体之间双向选择的权利，通过双向选择既能反应区域内居民的医疗服务诉求，又能兼顾作为医疗服务市场主体的二、三级医院的经济利益。同时，各级政府应立足地区经济社会发展规划，在财政投入、医保支付、人事政策、基本药物政策等配套方面适度进行引导。
2、创新纵向整合模式，最大力度重塑分级诊疗格局。重点是在医联体内部通过精细化资源整合降低转诊率。首先，作为医联体核心的三级医院与成员医院签订合作协议时，应根据成员医院的医疗技术条件和水平，确定各个协作专业的分级和转诊标准；根据成员医院的等级水平和发展目标，确定核心医院下派专家和成员医院专业人员培训计划，不断降低专业内转诊率。其次，在医联体内，针对与疾病诊断相关的非必需转诊病人，由核心三甲医院开放大型检查设备和技术的绿色通道，成员医院病人可实现无须转院、挂号和缴费，用成员医院住院号实现记账式登记检查。再次，鼓励核心三甲医院专家在医联体内进行有限坐诊的同时，充分发挥医疗网络平台和远程会诊平台的作用，使得成员医院的患者和医生更加便捷和高效的获得三级医院的技术支持。
3、完善利益共享机制，最大限度发挥分工协作功能。建立基于协作基础上的合理的利益共享机制，变强调竞争为协作共赢，是医联体得以良性运行和可持续发展的重要保障。首先，将医联体收益来源分为单个成员单位完成的医疗服务量与多个成员单位协作完成的医疗服务量， 对于双向转诊这样协作提供的医疗服务要进行成本收益核算， 要从医联体整体收益的角度进行利益分配， 通过对整体利益和协作利益的强调避免医联体内部的无序竞争。同时，在医联体内部利益分配上也可以适当向非核心成员单位倾斜， 改变医联体内基层医疗卫生机构在分级诊疗中动力不足和边缘化的局面。其次，依托医疗联合体优势资源真正落实家庭医生和社区居民的签约工作， 通过以家庭医生为基础的医疗联合体内部的按人头预付，促进基层医疗卫生机构和二、三级医院之间建立稳定的利益共享机制和长期有效的补偿激励机制。
4、做实政策配套体系，最大程度激发联合协作动力。在激励层面上进一步完善医联体发展的配套政策是下一阶段的工作重点，需要多部门之间协作完成。在财政投入上，将原先的不同行政层次财政对不同层次医疗机构分别投入， 调整为对医联体统一投入，进而从政策方倒逼医联体内部形成统一的财务管理制度。在医保支付上，由对各级医疗机构的单独支付，调整为对联合体统一预付，实施总额预付，按服务签约涵盖人头数打包支付；达到“强化医联体内部管理、控制成本、提高运行效率的目标” ，激发医联体内合理有效使用资源、对服务需方进行全面健康管理、降低人群疾病发生的内在驱动力。在管理考核上，重点考核协同服务开展的数量和质量、 社区居民和医务人员的满意度以及最终的健康管理效果、费用控制效果等指标，通过考核推动协作落地。
作者信息：
赵俊，江苏省人民医院党委书记， 健康江苏建设与发展研究院教授
姚俊，健康江苏建设与发展研究院副研究员
