专家访谈 | 张晓:医疗保障制度建设与发展

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系;推进社保转移接续,健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇调整机制;实现基本养老保险全国统筹,实施渐进式延迟法定退休年龄,发展多层次、多支柱养老保险体系等多条与医疗保险相关的制度建议。为了解我国医疗保障制度的建设与发展,健康江苏研究院专访张晓教授,聆听专家建议。

问题1

药品零加成和集中招采等政策对降低药品费用发挥了较大的作用,也会节约医保基金。医保是否有可能优化补偿和支付政策,以激励医院更有效地控制费用?

张教授:从卫生健康融资与支付角度,如果仅仅看到因为药品集中招采或者取消药品加成降低药价,节约多少医保基金,这不是一个很高位的看问题的视角。取消药品零加成或实施药品集中带量采购,从卫生医疗费用支出看,药品降价很有效果,其不仅节约了医保基金,实际上个人负担和整个医疗支出也是降低的。对于医院而言,医保政策可以促进其管理更加规范化、科学化,也可防范医生利用专业信息壁垒和不完善的监管获取不合理的收入。医院要实现有效控费,一方面需加强医院内部管理和约束,比如改变医保支付结算方式等。另一方面,医保确有必要加强监管。其实,医保和医院对结余基金的管理目标是一样的,在优质医疗服务提供的治理过程中,医保与医院的职能设计是一个责任划分和管理分权问题。医保局的职能包括基金监管、医疗服务监管和医疗费用不合理支出监管等,但从目前政策实践来看,这些监管还有很大的改进空间。现出台的医保政策或措施主要是干预和纠偏不合理行为,实际上,有些干预是合理的,但有些干预可能存在过度、纠枉过正问题,当然也不以一而论。医保要有效控制医疗费用上涨,需要明确哪些行为需要纠正很重要,若服务提供行为严重触碰到“红线”,则将受到严格处罚,先出台的医保基金监管条例就是目标和佐证。

医保是否有可能优化补偿和支付政策,以激励医院更有效地控制费用?回答是肯定的,如目前采取的医保药品谈判协商方式就是一种好的方式,但医保支付结算方式的改革一定要考虑对医院的激励问题,目前医保基金的结余是明显的,支付方式改革采取的结余留用就是一种激励,但也要注意到,哪些结余是合理的、科学的,这正是医保要面对的问题与挑战。医保结余基金中,个人账户的活化改革就是一个需要面对的问题,从医保基金固有的性质属性看,一定的基金结余不仅需要,而且必要,但如何把结余基金化为激励医院服务的政策设计,其激励的方式和机制需要不断优化和完善。

问题2

在满足参保者多层次、多样化的医疗需求上,医保能否发挥作用?体现在哪些方面?

张教授:《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出,多层次医疗保障体系是以基本医疗保险为主体,医疗救助为兜底、大病补充保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系,是中国特色全民多层次医疗保障体系的基本定型和具体体现,是满足人们对美好生活需要的重要目标,并计划在2030年建成多层次医疗保障体系。

现在大家都认识到医保是基本的保障,医保是一种社会制度安排,是政府行使的一个职责。职工基本医疗保险与居民基本医疗保险是“保基本”,即政府负责基本医疗保障,但人们现实的保障需求是超过“基本医疗保障”的,比如现行的药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施目录等,不能完全满足一些参保人的需求,所以补充医保就成为构成多层次医保制度体系的一个重要内容,社商合作的医疗保险也是完善多层次医疗保障体系的重要内容,做好医疗保障的补充。

补充医疗保险是基本医保的补充,如大病保险,它可以由政府做,也可以不由政府做。商业健康保险市场未来将会得到很大的发展,因为商保能够发挥满足不同保障需求的能力和空间,但其监管部门与监管方式与社会医疗保险是不同的,且其监管职责归银保监委,目前商保主要有市场中的重疾保险,政府大病保险业务、长期护理保险业务、惠民型医保等,多是与政府合作的项目或经办的业务。

社会医疗保险有两个特点,一是医保发挥在医改中的基础性作用,二是医保要发挥在医改中的引导作用。目前医改中这两个特点都有所体现。医保基础性作用是指医保在整个医改中的根本性基础作用,它包括了合理引导医疗资源配置、医疗服务模式改进、医疗费用的融资方式等。从目前医改政策实践来看,医院的生存与发展与医保是有很大关系,医保支付结算,基金监管、医药服务监管、病人负担减轻等是核心,因为参保人员在医院就医,医保一旦对医院拒付结算,医院的运行将变得困难,甚至生存也就将面临挑战。当然,药品的支付及支付的有效性也是关键。因此,多样化的医疗需求需要建立多层次的保障,医保监管可以在医改中发挥基础性作用,引领发展方向上发挥积极作用。

另外,目前商保发展的规模空间较小,原因比较复杂,但探索社商合作方式却十分热络,如商业补充医疗保险、惠民保、PBM等,这既有社会医疗保险制度发展的需要,也有商业健康保险企业本身发展的需要,相关的探索、监管及法律还正在不断的完善之中。

问题3

针对灵活就业人员这一群体,如何确定合理的收入水平和医保缴费政策?

张教授:针对灵活就业人员的医疗缴费政策,在医保制度设计里现在有专门的政策,灵活就业人员的医保参保管理,缴费标准,待遇保障。缴费标准有两个,一是费率制,二是定额制。定额制是参照职工医保缴费标准制定收取定额的费用,费率制则是随着根据其收入比例征收医保费用,即费率制征缴的费用可随其收入增长而增加,收入的减少而相应减少,按照费率来做比较公平。在税收体制不是很完善情况下,费率制实际操作有困难,因为不知道他的真实收入而无法确定征收额度。定额制则可以是定档的,可分为不同的档进行征收,也可给参保者选择交哪一档,但定档政策设计一般会有两种情况,一是无论交哪一档都有相同保障水平,二是交不同档有不同的保障水平,这是医保政策设计和管理的问题。

问题4

长三角区域一体化发展已经上升为国家战略,医保政策应该如何更好地服务于这一战略?

张教授:中国医保制度建设早期,其管理在卫生部门,随着社会经济的发展,特别是大部制改革后,先后归劳动部和人事部,人力资源与社会保障部,现在成立了专门的管理部门——国家医疗保障局,医保的管理和治理进入了新的时期。作为社会经济发展的“安全器”和“稳定阀”,社会保障制度是社会安全稳定发展的保障,社会保障制度的核心就是社会保险,除此外,社会保障还包括有特定人群保障,弱势群体救助、优抚安置保障等,是一个完整的保障体系,是社会福利思想的一个具体体现。

长三角一体化是国家社会经济发展的战略,医保制度的健全和完善,特别是医保法治化建设的推进,将会更好发挥社会保障功能,助力长三角区域社会经济的高质量发展。另外,在医保制度建设中,长三角一体化战略还应考虑城市都市圈的发展,医保在区域一体化与都市圈二者总体的发展目标是一致的,即满足参保人的不同医疗保障需求,是解决疾病治疗经济负担,防范财务风险的关键,可以更好地助力和服务二者的发展战略目标,但二者在层级、规模和路径上可能不完全相同。

就医保的制度目标和政策任务而言,在解决医疗支出的财务问题与诊疗服务间,国外有一种有效的医疗服务管理模式——管理式医疗,核心就是整合财务和服务。但我们现在相关条件和基础还难以做到,未来医保改革发展可能会有所借鉴,这需要我们根据现实情况,多研究面对的问题,提高治理能力,以便更好地促进和完善医保制度政策体系,维护人们健康,服务好长三角一体化战略的各项发展目标。